Alla felmedicineringar på Astrid Lindgrens barnsjukhus.*
Ännu en bebis får fel medicin. En läkare ska skriva ut 60 milligram men barnet får istället 60 milliliter. Det skrämmande i det här fallet är inte att läkaren gör fel. Fel kan tyvärr alla människor göra, speciellt under stark stress.
Det riktigt skrämmande är att vårdpersonalen, den som sätter upp droppet, inte reagerar utan sätter upp en jättestor flaska för ett mycket litet barn. Istället är det föräldrarna som reagerar på flaskans storlek och hindrar personalen från att ge barnet en skadlig dos.
"...när det inträffar allvarliga fel på doseringen av läkemedel så är det oftast ett sådant här fel. Om man ordinerar något milligram fel utgör det oftast ingen fara för patienten. Om man sätter kommatecken fel eller det saknas kommatecken blir det farligt. Nästan alla sådana problem är tiopotensfel, vi är människor, säger Peter Radell."***
Jo. Så länge människor arbetar i vården kommer människor att räkna fel. Så långt rätt slutsats. Men sedan fortsätter han..
"– Men vi hoppas att Socialstyrelsen sätter press på att datasystemen förbättras, så att de kan reagera på tiopotensfel och varna om man sätter en betydligt högre dos än normalt."
Eh, vänta nu lite här. Visst kan man förstärka systemet med hjälp av spärrar i programmet. Dessutom kan man fråga sig varför en barnklinik med mycket små barn som patienter ö.h.t har vuxendoser av medicin på lager på samma ställe.
Men det kan ändå inte vara för mycket begärt att kräva att vårdpersonal ska kunna tänka själva. Använda ögonen. Fråga sig om mängden de har framför sig är rimlig. Kritiskt granska ordinationen. Kunna skilja på milligram och milliliter¤. Kan de inte det kan inget datasystem i världen hålla patientsäkerheten på en godtagbar nivå.
* Krismöte efter ännu en felmedicinering.
** Hela artikeln
*** Verksamhetschef för barn och anestesiavd på Astrid Lindgren.
¤ Trodde det var därför vårdpersonal var tvugna att traggla matte och läkemedelsräkning. Just för att det är så superviktigt att det inte blir fel.
Subscribe to:
Post Comments (Atom)
9 comments:
Helt crazy. Påminner mig om när jag under skolåren skulle baka pepparkakor och hade i en dl salt istället för en tsk eller vad det nu skulle vara. Galet.
Jag blir mörkrädd . Var finns det logiska tänkndet ? Det är trots allt människoliv det rör sig om .
Sjukvården har alltför länge varit en skyddadverkstad där man i värsta fall fått en varning om man tagit livet av någon.
Låt oss hoppas att läkarna snart tvingas att ta det ansvar de redan har betalt för.
För i dagens system ska man vara väldigt frisk för att våga uppsöka vården.
Sorken
Lite stillsamt bitter
Du skulle bara veta hur det är ;)
Royal
Håller verkligen med.
Tycker att det används för lite sunt förnuft allmänt överallt. Tror allt skulle bli bättre om man ofta tog ett steg tillbaka från regler, lagar, tabeller, siffror och annat och ställer sig själv frågan Vänta lite, är detta verkligen rimligt?
Jag sätter pengar på att sånt här händer för att det anses viktigare med snuttegull och trivsel och teambuilding och annat fint snarare än gedigen utbildning, prestationskrav och ansvar. Det är mänskligt att fela men det verkar vara en ganska genomgående inställning i ganska många yrken att "äh, alla begår vi misstag, gjort är gjort, sånt händer", som att majoriteten av alla missöden är ödets nyck som inte alls kan härledas till människorna bakom.
Det i kombination med att man inte längre har tid att lära gymnasielever vad en tiopotens är (en stor del av vårdpersonalen kommer direkt från gymnasiet) för då hinner man inte med genuspedagoger och snack om självkänsla och livspussel och annat pk-dravel gör att våra och våra barns liv hamnar i händerna på någon som varken har kunskap att göra sitt jobb eller vill ta ansvar för sina handlingar.
Vården må vara billig i Sverige, men den är allt annat än gratis.
Kim: Ha ha precis. Skillnaden mellan det och sjukvård är väl att patienterna råkar ut för värre saker än oätliga kakor..
Lyxpiraya: Sant. Och tragiskt.
Sorken: Är väl hela den här nya UPS policyn som slagit igenom i vården tyvärr. Utan Personligt Ansvar du vet..
Royal: So tell me.. ;)
Mr E: Exakt!"Är detta verkligen rimligt? Vilka blir konsekvenserna?" Borde vara prio ett vid alla viktigare beslut. Från politikerbastu till smärtlindrande dropp..
Liz: Mycket bra poäng. Visst finns det fortfarande vårdpersonal som är i högsta grad lämpade för sitt arbete. Men har en bestämd känsla av att t ex sjuksköterkseutbildningen drastiskt har försämrats på senare år.
Nåt är tvärfel när en nyutexad sjuksköterska kan få arbeta som ensamt ansvarig utan att ens kunna sätta ett korrekt dropp osv. På något sätt har det fallit ur mode att ställa krav. Kräva kunskap och personlig lämplighet. Som om det vore elakt av samhället att ställa krav. När det i själva verket är tvärtom. Det är varken speciellt snällt emot personalen eller patienterna att släppa ut en massa blåbär att utföra uppgifter de inte behärskar. Det är då människor skadas. Någon forskare borde räkna på vad det kostar samhället i längden. Det kanske skulle få någon i ansvarig ställning att lyssna.
Liz: Tack för de orden, du slår verkligen huvudet på spiken där. Det är för slappt, fokus på fel saker för att skaffa trivsel-poäng och det skall vara konsensus på allt in absurdum så att alla skall vara glada och nöjda.
Vad hände med att prestera så bra man kan och ha en kvalité- och ansvarskänsla? Givetvis ska folk må bra och ha teambuilding etc, men nån måtta får det vara.
Word!!
Post a Comment